由于OHSS发病机制未明,且为确切的最严重的医源性并发症,治疗较棘手,故如何预防尤其防止重度OHSS的发生显得非常重要。
一、选择适应证,做好促排卵前期准备,促排卵前必须对不孕夫妇进行全面检查和综合评估,警惕OHSS的高危因素。其高危因素有:
1、年龄与体重指数(BMI)
年龄< 35岁的年轻女性基础FSH值较低,卵巢储备功能好,可募集的卵泡数目多,加之卵巢Gn受体数目较多而对Gn更敏感,或卵巢内有较多的卵泡能对Gn的作用有反应,因而年轻患者易于发生OHSS。BMI减少与OHSS的发生往往呈正相关,但BMI对预测OHSS风险作用并不大。
2、基础卵巢体积、基础卵泡数目与获卵数
基础卵巢体积大、基础卵泡数目多、获卵数多均与OHSS发生呈正相关。一般认为hCG注射前卵泡数> 20个或获得15个以上卵子则OHSS的发生率增加,尤其是以直径< 15mm的中小卵泡为主者容易发生OHSS。
3、多囊卵巢与高胰岛素血症
PCOS患者小卵泡多,卵巢内存在高雄激素环境,能放大胰岛素样生长因子信号,使卵巢对内、外源性Gn敏感性增加,直接协同FSH刺激卵泡产生,增加卵泡募集,更易导致OHSS。在PCO患者使用Gn刺激中,OHSS的发生率为10%~ 12%,而卵巢正常者,发生率仅为2.7%。
4、LH/FSH值
LH/FSH值> 2被认为是一个OHSS发生的高危因素。PCOS患者其内源性LH/FSH值偏高的内分泌特点及卵巢多发性原始卵泡的结构特点,使其对外源性Gn刺激更为敏感。而且63%重度患者为PCOS。
5、E2水平
E2水平的升高是卵巢受FSH作用的结果,是OHSS发生的风险因素。治疗周期血E2水平过高,如注射hCG前血E2≥14680pmol/L,近100%发生OHSS,并可迅速发展为重度; E2≥9175pmol/L,为发生OHSS高危因素; E2 < 3670pmol/L时,一般不会发生OHSS。
6、促排卵药物的种类和剂量
应用氯米芬、三苯氧胺、来曲唑周期很少发生重度OHSS;注射hMG或FSH时OHSS发生率较高,且与使用Gn用量呈正相关,从促发OHSS可能性大小的角度而言,hMG > FSH> CC。
7、抗米勒管激素(AMH)水平
血清AMH水平与OHSS风险呈正相关。血清AMH浓度稳定,检测不受月经周期的影响,因而是预测OHSS的较好指标。有认为AMH以3.36μg/L作为截断值,其敏感度和特异性分别达到90.5%和81.3%。
8、抑制素B (INHB) 水平
FSH刺激后早期血INHB水平可较为准确地预测卵巢的反应性。注射FSH后早期血清INHB高水平,可预测卵巢的高反应性及发生OHSS。INHB在取卵前3天和取卵当日平均浓度比对照组高2倍,提示INHB浓度在使用hCG前也能作为OHSS的预测指标。
PCOS患者,可采用低剂量递增方案,顽固性高LH患者或者子宫内膜异位症患者,可考虑应用GnRH-a超长降调节方案。PCOS患者在促排卵前先用避孕药和二甲双胍1~3个月经周期以改善激素环境,可明显提高疗效。卵巢反应不良、卵泡数少患者采用短方案或超短方案。抑制早发LH峰,可采用多剂量或单剂量的拮抗剂方案。卵巢储备功能不足者可联合生长激素应用,提高卵巢的反应性。临床选用微刺激方案,OHSS发生甚少。